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腾冲县中医医院医保报销比例

时间:2016-02-17 发布人:远志 浏览:

  一、 城镇职工、居民医保统筹报销与标准

  (一)门诊费统筹

  1. 城镇职工特殊病门诊:

  起付线:500元。报销比例:在职人员、退休人员报销比例均为93%。甲类药品无首付,乙类药品70岁以下首付3%,70岁以上无首付,丙类药品全部支付。

  2.城镇职工慢性病门诊:

  起付线1000元。报销比例:在职人员报销60%,退休人员报销70%,70岁(含70岁)以上80%。甲类药品无首付,乙类药品70岁以下首付3%,70岁以上无首付,丙类药品全部支付。

  (二)住院费统筹

  1.城镇职工住院:

  起付线:二级医院第一次400元,第二次320元,第三次240元。

  报销比例:在职人员30岁 (含30岁) 以下报销比例80%,31岁—45岁(含45岁),报销比例85%,46岁至退休前报销比例90%;退休人员报销比例93%。特殊疾病在职93%,退休95%。

  建国前参加工作人员住院报销比例不分医院级别,报销比例均为95%。

  副厅及以上人员二次报销比例在职40%,退休50%。

  例如在职人员30岁 (含30岁) 以下的报销结算方式为:

  (住院总费用-400元起付金-自费药品)×80%=报销医药费。

  2.城镇职工单病种住院:符合医保中心城镇职工单病种的病种人员按其相应的病种给予统筹报销报销。

  3.城镇居民职工住院:

  起付线:二级医院第一次300元,第二次150元,第三次100元。

  报销比例:80%,每连续缴费满2年报销比例提高一个百分点,最多不超过5个百分点。

  例如第一次住院:报销医药费=(住院总费用-300元起付金-自费药品)×80%

  二、新农合补偿报销与标准

  (一)门诊费补偿

  新农合慢性病门诊病种是指重性精神病、高血压、糖尿病、美沙酮维持治疗患者。重性精神病、高血压、糖尿病及美沙酮维持治疗患者门诊每次开药总金额原则不得超过500元,精神病患者可适当放宽。每次按照门诊医药费的60%给予报销,检查费不予补偿,封顶线为每人每年1500元。重性精神病患者社区康复门诊定额补助标准为全年2000元(含150元体检费)。

  (二)住院费补偿

  1.起付线:县级住院起付线为600元,起付线以下个人自付。

  2.补偿比例:在县级定点医疗机构住院补偿比例为75%,转诊到州、市及以上医院住院费用补偿比例为60%。(腾冲县中医医院住院补偿比例在县级标准上提高5%,实际报销比例为80%)

  具体计算公式为:补偿费用=(住院总费用-非补偿费用-起付线)×补偿比例。

  3.封顶线:每人每年住院费用补偿封顶线为100000元。

  4.参保人员在统筹年度内发生住院,在新农合减免后,个人自付部分单次超过5000元的,超过部分纳入大病二次补偿,实行分段报销:自付金额5000元—1万元(含)的,超过5000元的部分报销50%;自付金额1万元以上—3万元(含),超过5000元的部分报销60%,自付金额3万元以上—5万元(含)的,超过5000元的部分报销70%,自付金额5万元以上的,超过5000元的部分报销80%,新农合大病二次补偿支付的医疗费用封顶线为每人每年10万元。(注:由出院病人填写申请表到该乡镇合管办审核批准办理)

  5.孕产妇住院分娩补助按照《云南省卫生厅 云南省人力资源和社会保障厅 云南省民政厅关于印发2013年农村产妇住院分娩补助项目实施方案的通知》规定标准执行。采用“住院分娩单病种费用包干”的方式,每例分娩(无论属于顺产、阴道手术助产或剖宫产)在县级定点医疗保健机构补助1650元(降消项目补助400元,新农合补助1250元。)

  6.根据腾卫生发【2014】35号《2014年危急孕产妇抢救资金补助手术方案的通知》

  参加新农合的危急孕产妇扣除已报销补助的1650元后,(1)自负部分在1000以上3000元以内(含3000元)按80%补助;(2)自负部分在3000以上5000元以内(含5000元)按90%补助;(3)自负部分在5000以上的由腾冲县“降消”项目办公室研究决定补助金额。

  未参加新农合的危急孕产妇扣除已补助的400元后,(1)自负部分在1000以上3000元以内(含3000元)按70%补助;(2)自负部分在3000以上5000元以内(含5000元)按80%补助;(3)自负部分在5000以上的由腾冲县“降消”项目办公室研究决定补助金额。

  享有“五保”或持残疾证的农村孕产妇自负部分给予全额补助

  (注:由出院病人填写申请表到降消项目办审核批准办理)

  7.根据《中共保山市委保山市人民政府关于促进残疾人事业发展的实施意见》(保发〔2011〕7号)及相关文件精神,参合持证特困残疾人、参合五保户、参合持证特困优抚对象特殊群体取消住院起付线。

  三、腾冲县重点优抚对象医疗救助一站式报销与标准

  1.农村五保、城市低保中的三无对象个人自付费用实行全额救助。

  计算公式为:报销费用=(住院总费用-新农合补偿费用或居民统筹支付部分)×100%

  2.城乡低保对象、重点优抚对象个人自付费用实行35%救助。

  计算公式为:报销费用=(住院总费用-新农合补偿费用或居民统筹支付部分)×35%

 

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