【聚焦】国家医疗保障局党组书记、局长胡静林：推动医疗保障高质量发展

　　来源：学习时报

　　作者：国家医疗保障局党组书记、局长胡静林

　　医疗保障关乎人民群众切身利益，是基本的民生工程。党的十九届五中全会将“民生福祉达到新水平”作为“十四五”时期经济社会发展主要目标之一，提出健全多层次社会保障体系的重大任务。“十四五”时期，医疗保障工作要适应进入新发展阶段、贯彻新发展理念、构建新发展格局的要求，以人民健康为中心，实现高质量发展。

　　“十三五”时期医疗保障改革

　　发展取得突出成效

　　“十三五”时期是医保改革推进力度最大、医保功能作用发挥最充分、群众获得感最强的5年，为全面建成小康社会夯实了基础。2018年，国家医保局成立以来，坚决贯彻党中央、国务院决策部署，坚持以人民为中心的发展思想，把改革作为医保旗帜上最鲜明的底色，坚持“起跑就是冲刺”，全力保障人民群众基本医疗权益，在以往工作基础上，取得新的成就。目前，已建立起世界上规模最大的基本医疗保障网，基本医疗保险覆盖超过13.6亿人，参保率稳定在95%以上，贫困人口参保率稳定在99.9%以上。职工医保、居民医保住院费用政策范围内报销比例分别达到80%和70%左右，贫困人口经基本医保、大病保险、医疗救助三重制度保障后住院和门诊慢特病费用实际报销比例稳定在80%左右。2018年以来，医保扶贫政策已累计惠及贫困人口就医5亿人次，助力近1000万户因病致贫家庭精准脱贫，“基本医疗有保障”突出问题得到有效解决。

　　补短板、消盲点，建立健全中国特色医疗保障制度体系。加强顶层设计，中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》，擘画了未来5到10年的医保改革蓝图。目前，已建立城乡统一的居民基本医疗保险和大病保险制度。全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施。正逐步形成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，其他保障措施共同发展的多层次医疗保障体系。基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障，在满足人民群众基本医疗保障方面发挥了重要作用。

　　解痛点、疏堵点，切实提高人民群众医保获得感、幸福感和安全感。一是初步建立药品目录动态调整机制，纳入更多新药、好药，显著提升癌症、慢性病、儿科疾病等用药保障能力，创新性实施谈判准入，233个谈判准入药品价格平均降幅超50%，很多“贵族药”开出“平民价”。仅2018年和2019年谈判准入的114种药品，2020年1—11月就为患者减负721.9亿元。3年来共新纳入433种药品，目录内药品达2800种，基本满足临床用药需求。二是切实提高保障质量。完善门诊保障政策措施，建立健全城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制，已有7200多万“两病”患者受益，累计减负250亿元。适应医疗服务模式变化，将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入医保支付范围，大力支持“互联网+”医疗服务发展。三是加强医保公共服务。规范经办服务行为，便捷群众异地就医，提高优质医疗服务可及性，支持劳动力自由流动，基本解决跨省异地就医患者住院“垫资”、跑腿报销问题，累计惠及群众住院725万人次；稳步推进门诊费用跨省直接结算试点，累计惠及群众门诊就医302万人次。四是夯实医保管理基础，不断提高信息化、标准化、精细化、法治化水平，不断提升医保管理服务规范化、便捷化、适老化程度，建成国家医保信息平台主体，所有省份均开通医保码激活服务，用户累计超过4.5亿人。

　　破难点、找支点，以医保“小切口大改革”引领医改走向深入。一是集中带量采购逐步常态化，有效挤压药耗水分、减轻群众负担、净化行业生态、规范医疗行为。三批国家组织药品集采共覆盖112个品种，平均降价54%，每年节约费用539亿元。首次国家组织高值医用耗材集采，中选冠脉支架价格降幅90%以上，预计每年节约医疗费用117亿元。治理高值医用耗材改革，取消医用耗材加成。二是持续巩固基金监管高压态势，2018年以来共查处违法违规定点医药机构73万家，追回医保资金348.7亿元，有力地促进了医疗机构规范诊疗行为。三是持续深化支付方式改革，有序推进疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点、区域点数法总额预算和按病种分值（DIP）付费试点，推进紧密型县域医共体支付方式改革，引导医疗机构主动规范诊疗行为，初步形成总额预算基础上的多元复合支付方式。

　　战疫情、稳就业，创新性应对突发重大公共卫生事件。一是第一时间出台“两个确保”，确保患者不因费用问题影响就医、确保收治医院不因支付政策影响救治，推动实现“早发现、早报告、早隔离、早治疗”，累计结算患者费用28.4亿元，医保支付16.3亿元，预拨定点救治机构专项资金194亿元。二是指导各地开展新冠病毒检测试剂集中采购，核酸和抗体检测试剂价格分别下降七成和四成以上。三是优化疫情期间经办服务，提出优化经办服务“五个办”，方便群众办理医保业务。支持长处方和“互联网+”医保服务，全力保障群众就医购药。重点指导武汉市开展“互联网+”医保，解决疫情期间慢性病患者取药问题。四是全力支持复工复产，全国阶段性减半征收职工医保单位缴费，累计为975万家参保单位减征超1650亿元，为保持就业稳定提供强有力政策保障。

　　准确把握推动医保高质量发展的时代主题

　　党的十九届五中全会站在实现“两个一百年”奋斗目标的历史交汇点上，为未来5年乃至15年的发展擎画了宏伟蓝图，提供了根本遵循，给出了行动指南。五中全会提出，“十四五”时期经济社会发展要以推动高质量发展为主题。高质量发展本质是一种以质量和效益为价值取向的发展，是主动适应经济新常态、突破发展瓶颈的现实选择，贯穿经济社会发展各领域、全过程。医保作为经济社会重要组成部分，实现高质量发展是题中之意。

　　推动医保高质量发展是医保事业迎变局、开新局、育先机的必然要求。一是实现医保制度可持续发展的必然要求。国际形势波谲云诡，国际经济复苏不稳定不均衡，国内经济转入中高速增长，叠加疫情影响，依靠财政增加投入、企业和居民增加缴费提高医保收入的空间日渐缩小。同时，不断增加的慢性病患病人数、不断加深的老龄化程度、不断进步的医药技术等都在刺激医疗消费增长。不规范的医药服务，各类医疗机构欺诈骗保，不规范使用医保基金行为，药品耗材价格水分大，过度诊疗情况还普遍存在。医保基金收支平衡压力不断增大，要求必须推动医保高质量发展，发挥好医保战略性购买的作用。二是解决医保发展不平衡不充分问题、促进共同富裕的必然要求。尽管医保制度在破解“看病难”“看病贵”问题上取得突破性进展，但与人民群众日益增长的美好生活需要相比，医保发展不平衡不充分问题依然凸显。区域待遇不均衡、多元保障不充分等问题仍然存在，在适应常态化人口流动和异地就医、支持区域协同发展和新型城镇化、适应新业态和新经济发展需要、促进人民健康等方面还有短板弱项，都要求医保必须不断深化改革，推动高质量发展。三是推动构建新发展格局的重要支撑。健全的医疗保障体系可以稳定保障预期，解决人民群众看病就医后顾之忧，促进释放社会消费；可以适应新就业形态和灵活就业人员的大量涌现，助力新业态、新经济的健康成长；可以充分发挥战略购买作用，通过集中带量采购和医保目录动态调整等方式，净化药品流通环境，引导医药行业形成合理价值取向。而推动构建新发展格局又会反过来促进医保高质量发展，形成相辅相成、良好互动的格局。

　　推动医保高质量发展是从粗放扩张型发展转为质量效益型发展的过程。医保的高质量发展，就是民生领域从“有没有”到“好不好”的发展，是持续奋斗、渐进实现共同富裕、共享医保改革成果的过程，是实现更高质量、更有效率、更加公平、更可持续、更为安全的发展的过程，是健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次社会保障体系的过程。基本内涵可概括为“五个更”。一是更加公平，强调促进共同富裕，让全体人民共享发展成果，群众人人有医保，城乡间、区域间基本制度政策统一，待遇和公共服务均衡，权利与义务对等，既对困难群众实施适度倾斜保障，又防范福利主义。二是更有效率，强调提高基金使用效益，重视投入产出比，同样资金投入购买更好、更优质的医药服务，让购买的服务更具成本价值，更加经济、更加适宜。三是更可持续，强调持续稳定保障群众基本健康权益，制度和基金中长期能够维持自身平衡，没有明显短板，医保与经济社会协调发展，政府、企业、个人责任均衡，合理筹资与适度待遇匹配。四是更加安全，强调社会保障的基本制度定位，维护最广大人民群众的根本利益，协同推进医保与医疗发展，确保基金安全运行、待遇及时给付，不发生系统性、全局性的风险，不出现冲击社会道德底线的事件。五是更为便捷，强调减少群众业务办理等待时间和成本，服务流程简洁、方便可及和办理的无感化，传统服务与智能服务融合，更人性化、更适应老年人等特殊人群需求。

　　坚定不移推动医保高质量发展，

　　为“十四五”开好局、起好步

　　“十四五”时期是开启全面建设社会主义现代化国家新征程的起步期，也是医疗保障事业改革发展的机遇期。我们将以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民健康为中心，坚决贯彻落实党中央重大决策部署，牢牢把握推动医疗保障高质量发展的主题，以深入贯彻《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》为核心，坚持问题导向，坚持深化改革，坚持精细管理，为“十四五”开好局、起好步，奋力谱写全面建设社会主义现代化国家的医保新篇章。

　　更好地确保人民群众基本医疗保障权益。紧扣基本国情，尽力而为、量力而行，在发展中改善民生，促进共同富裕，防范福利主义。建立医疗保障待遇清单制度，规范政府决策权限，引导形成合理稳定预期。健全基本医保筹资和待遇调整机制，逐步将门诊医疗费用纳入基本医保统筹基金支付范围。实现与乡村振兴战略的有效衔接，巩固拓展医保脱贫攻坚成效。健全医保药品目录动态调整机制，完善药品准入谈判制度，逐步实现全国医保用药范围基本统一。建立国家医保耗材准入目录制度。

　　更好地满足人民群众多元化保障需求。健全重大疾病医疗保险和救助制度，优化基本医保、大病保险与医疗救助三重保障制度，统一规范医疗救助制度，促进各类医保制度互补衔接，建立健全防范化解因病致贫返贫长效机制。统筹调动慈善医疗救助力量，支持医疗互助有序发展，鼓励引导商业医疗保险发展，发挥保障合力。

　　更好地守护人民群众“救命钱”。改革完善基金监管体制机制，创新监管方式，建立健全医保信用管理体系，以零容忍的态度持续打击欺诈骗保。加强基金中长期精算，健全运行风险评估、预警机制。强化基金预算管理和风险预警，全面实施预算绩效管理。做实基本医疗保险市地级统筹，推进省级统筹，促进基本医保和医疗救助统筹层次衔接。向管理要效益，加强精细化管理，稳步提升医保治理水平。

　　更好地保障人民群众获得优质实惠的医药服务。坚持系统集成，充分发挥医保在“三医联动”改革中的基础作用。推进药品集中带量采购制度化常态化，深入探索高值医用耗材集中采购制度改革。完善激励机制，促进医疗机构落实药品、医用耗材集采政策。规范省级医药集中采购平台交易规则，加快建立并实施医药价格和招采信用评价制度。持续推进支付方式改革，推行以按病种（组）付费为主的多元复合式医保支付方式，探索对紧密型医疗联合体实行总额付费。创新协议管理，建立健全经办机构与定点机构协商谈判机制，探索跨区域就医协议管理机制、跨区域医保管理协作机制等创新性措施。完善医疗服务价格形成机制，建立价格科学确定、动态调整机制，持续优化医疗服务价格结构。

　　更好地为人民群众提供便捷高效的医保公共服务。加强经办能力建设，大力推进服务下沉。完善适应新业态新经济的参保服务，巩固提升参保质量，确保应保尽保。推进医保公共服务标准化规范化，实现一站式服务、一窗口办理、一单制结算，进一步完善异地就医直接结算制度。持续推进系统行风建设，严格执行经办政务服务事项清单，全面实施“好差评”制度，着力实现服务事项“马上办、网上办、就近办、一次办”。加快建设全国统一的医保信息系统，推进医保标准化、信息化建设。坚持传统服务与智能服务创新并行，加快推动智能化并提高适老化水平，保留并优化传统渠道。提升医保法治化水平，把法治观念和方式贯彻到医保管理的各个方面。